Este questionário tem por finalidade a obtenção de informações gerias sobre a saúde do paciente para que possamos conduzir o tratamento odontológico. Todas as informações aqui prestadas são de caráter estritamente sigiloso.
Quando fez seu último tratamento médico?
É alérgico ou sensível a algum medicamento? SIM NÃO Qual?
Está tomando algum medicamento? SIM NÃO Qual?
Já tomou alguma vez PENICILINA? (Ex. BENZETACIL) SIM NÃO
Sofre de alguma doença? SIM NÃO Qual?
É diabético? SIM NÃO
Tem algum parente com diabete? SIM NÃO Quem?
Tem pressão arterial? ALTA BAIXA NORMAL
Tem vícios? SIM NÃO Quais?
Já foi hospitalizado (a) ou submeteu-se à cirurgia? SIM NÃO
Já recebeu transfusão de sangue? SIM NÃO
Qual seu peso atual?
Tem ou teve alguma dessas doenças?
Tuberculose Asma Glaucoma Meningite Reumatismo Herpes Hemofilia Toxoplasmose Nefrite Anemia Bronquite Osteoporose Mononucleose AIDS Câncer Sífilis Rubéola Chagas Sinusite Hepatite
Como você definiria os problemas de sua boca? SIMPLES MÉDIO GRAVE MUTO GRAVE
Já abandonou algum tratamento dentário? SIM NÃO PORQUE?
Você já tomou anestesia em tratamento dentário? SIM NÃO
Alguma vez sentiu-se mal com algum tipo de anestesia? SIM NÃO
Você se estressa facilmente no tratamento? SIM NÃO
A senhora está grávida? SIM NÃO QUANTAS SEMANAS?
Aperta ou range os dente a noite? SIM NÃO
Visita regularmente o Cirurgião-Dentista? SIM NÃO ULTIMA VEZ?
Ouve ou sente ruído quando mastiga? SIM NÃO
Sente dor nos músculos da face? SIM NÃO
Tem dificuldades em abrir a boca? SIM NÃO
Sente dor de cabeça freqüentemente? SIM NÃO
Já sentiu algum sintoma após anestesia odontológica?
Quando extrai um dente sangra muito? SIM NÃO
